(aggiorn.nov.2017)

RESPONSABILITA’ MEDICA Rassegna di giurisprudenza

 

a cura di ENRICO ROMANO

Errore diagnostico: il medico ospedaliero che dimette un paziente con diagnosi errata ed omette di effettuare i dovuti esami, risponde di

lesioni personali (Cass.Sez.IV penale n.50975 del 08.11.2017).

Il thema decidendi e' riassumibile nei seguenti termini: ha un' influenza causale rispetto all'evento una ritardata diagnosi di tumore pur

in presenza di quella che e' comunemente e scientificamente ritenuta una delle patologie oncologiche piu' aggressive e ad evento nefasto quel e' il carcinoma al pancreas? La sentenza Sentenza 8 novembre 2017, n. 50975 della IV Sez. penale affronta il delicato profilo chiarendo che che in presenza di uno o più sintomi di una malattia, non si riesca ad inquadrare il caso clinico in una patologia nota alla scienza o si addivenga ad un inquadramento erroneo, ma anche quando si ometta di eseguire o disporre controlli ed accertamenti doverosi ai fini di una corretta formulazione della diagnosi (così Sez. 4, sentenza n. 46412 del 28/10/2008, fattispecie nella quale una diagnosi errata e superficiale, formulata senza disporre ed eseguire tempestivamente accertamenti assolutamente necessari, era risultata esiziale; conf. Sez. 4, n. 21243 del 18/12/2014).

Nel solco di tale giurisprudenza è stato percio' ritenuto che rispondesse di lesioni personali colpose il medico ospedaliero che, omettendo di effettuare i dovuti esami clinici, aveva dimesso

con la diagnosi errata di gastrite un paziente affetto da patologia tumorale, così prolungando per un tempo significativo le riscontrate alterazioni funzionali (nella specie, vomito, acuti dolori gastrici ed intestinali) ed uno stato di complessiva sofferenza, di natura fisica e morale, che favorivano un processo patologico che, se tempestivamente curato, sarebbe stato evitato o almeno contenuto (Sez. 4, n. 2474 del 14/10/2009 ).

Errata in punto di diritto - e anche di difficile comprensione - e' l'affermazione operata dai giudici del gravame del merito nel provvedimento impugnato, secondo cui: "L'ulteriore questione, se una diversa diagnostica, piu' tempestiva, avrebbe potutoritardare o meno l'esito infausto, premesso tale assunto che non risulta comunque

provato dagli atti, resta al di fuori della tipicita' penale, non essendo contemplato in alcuna fattispecie penale l'evento che ne sarebbe l'effetto (il ritardo del decesso per cause naturali), non costituendo di certo omicidio colposo, ne' integrando il reato di lesioni colpose. Eventuali doglianze di tale natura, dunque, hanno solo rilevanza civile, e se fondate possono trovare ingresso solo nella sede civile". Com’è noto, in tema di omicidio colposo, sussiste il nesso di causalità tra l'omessa adozione da parte del medico specialistico di idonee misure atte a rallentare il decorso della patologia acuta, colposamente non diagnosticata, ed il decesso del paziente, quando risulta accertato, secondo il principio di controfattualità, condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica,universale o statistica, che la condotta doverosa avrebbe inciso positivamente sulla sopravvivenza del paziente, nel senso che l'evento non si sarebbe verificato ovvero si sarebbe verificato in epoca posteriore o con minore intensita' lesiva (Sez. 4, Sentenza n. 18573 del 14/02/2013, fattispecie nella quale il sanitario di turno presso il pronto soccorso non aveva disposto gli accertamenti clinici idonei ad individuare una malattia cardiaca in corso e, di conseguenza, non era intervenuto con una efficace terapia farmacologica di contrasto che avrebbe rallentato significativamente il decorso della malattia, cosi' da rendere utilmente possibile il trasporto presso struttura ospedaliera

specializzata e l'intervento chirurgico risolutivo).

Anche la nota sentenza delle Sezioni Unite del 2002 peraltro, concludeva che, nel reato colposo

omissivo, il rapporto di causalità è configurabile quando si accerti che, ipotizzandosi come avvenuta l'azione che sarebbe stata doverosa,       l 'evento avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore

intensità lesiva. Secondo la citata sentenza nel reato colposo omissivo improprio il rapporto di causalita' tra omissione ed evento non puo' ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilita' statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilita' logica, sicche' esso e' configurabile solo se si accerti che, ipotizzandosi come avvenuta l'azione che sarebbe stata doverosa ed esclusa l'interferenza di decorsi causali alternativi, l'evento, con elevato grado di credibilita' razionale, non avrebbe avuto luogo ovvero avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore intensita' lesiva (cosi' Sez. Un. n. 30328 del 10/7/2002, Franzese, Rv. 222138, che hanno ritenuto legittimamente affermata la responsabilita' di un sanitario per omicidio colposo dipendente dall' omissione di una corretta diagnosi, dovuta a negligenza e imperizia, e del conseguente intervento che, se effettuato tempestivamente, avrebbe potuto

salvare la vita del paziente).

Nel solco di tale pronuncia e' stato anche affermato che il nesso di causalita' deve essere accertato non sulla base dei soli coefficienti di probabilita' statistica, bensi' mediante l'utilizzo degli strumenti di cui il giudice penale ordinariamente dispone per le valutazioni probatorie, e può ritenersi sussistente quando, considerate tutte le circostanze del caso concreto, possano escludersi processi causali alternativi e si possa affermare in termini di "certezza processuale", ossia di alta credibilita' razionale o probabilita' logica, che sia stata proprio quella

condotta omissiva a determinare l'evento lesivo.

(Sez. 4, n. 38334 del 3/10/2002, Albissini, Rv. 222862, fattispecie di colpa professionale medica

per omessa, precoce, diagnosi di neoplasia polmonare determinata da superficiale o errata lettura del referto radiologico, per la quale la Corte ha ritenuto sussistente il nesso di causalità.

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L’incompletezza della cartella clinica e la prova del nesso causale tra condotta del medico ed il danno subito dal paziente (Cass. n.27561 del 21.11.2017).

Rappresenta orientamento costante della S.C. quello secondo cui, in tema di responsabilità medica, la difettosa tenuta della cartella clinica da parte dei sanitari non può pregiudicare sul piano probatorio il paziente, cui anzi, in ossequio al principio di vicinanza della prova, è dato ricorrere a presunzioni se sia impossibile la prova diretta a causa del comportamento della parte contro la quale doveva dimostrarsi il fatto invocato (tra le altre, Cass., 26 gennaio 2010, n. 1538; Cass., 27 aprile 2010, n. 10060; Cass., 31 marzo 2016, n. 6209). In tale prospettiva si è, quindi, precisato che l'incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice di merito può utilizzare per ritenere dimostrata l'esistenza d'un valido nesso causale tra l'operato del medico e il danno patito dal paziente, essendo, però, a tal fine necessario sia che l' esistenza del nesso di causa tra condotta del medico e danno del paziente non possa essere accertata proprio a causa della incompletezza della cartella, sia che il medico abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a causare il danno (Cass., 12 giugno 2015, n. 12218).

 

Sul punto i giudici di merito sono chiamati a svolgere un’attenta analisi della fattispecie allo scopo di escludere l'esistenza di carenze nella documentazione prodotta in causa (evidenziando eventualmente che dalla detta documentazione l'intervento chirurgico è descritto "secondo la giusta tecnica"),e soprattutto, di svolgere un accertamento in positivo sulla insussistenza del nesso causale tra la condotta del chirurgo e l'evento in pregiudizio del paziente, traendo siffatto convincimento anche dagli esiti delle eventuali ulteriori cartelle cliniche prodotte dalla parte attrice, laddove ad esempio le stesse non evidenziano “problematiche inerenti ad un primo intervento.

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Responsabilita' contrattuale della struttura sanitaria:il danneggiato deve provare unicamente il nesso eziologico (Cass. Sez.III civile Sentenza 13 ottobre 2017, n. 24073).

Ai fini del riparto dell'onere probatorio In tema di responsabilita' contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilita' professionale da contatto sociale del medico, l'attore-paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l'esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l'insorgenza o l'aggravamento della patologia ed allegare l'inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo invece a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi e' stato, ovvero che, pur esistendo, esso non e' stato eziologicamente rilevante (cfr. Corte cass. Sez. Unite, Sentenza n. 577 del 11/01/2008; id. Sez. 3, Sentenza n. 27855 del 12/12/2013).

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Feto nato con sindrome di down:

responsabilità del ginecologo per omessa prescrizione dell'amniocentesi (Cass. Sez.III civile

 

( Sentenza 10 gennaio 2017, n.243).

 

Qualora risulti che un medico ginecologo, cui fiduciariamente una gestante si sia rivolta per accertamenti sulle condizioni della gravidanza e

del feto, non abbia adempiuto correttamente la prestazione, per non avere prescritto l'amniocentesi ed all'esito della gravidanza il feto nasca con una sindrome che quell'accertamento avrebbe potuto svelare, la mera circostanza che due mesi dopo quella prestazione la gestante abbia rifiutato di sottoporsi all' amniocentesi presso una struttura ospedaliera in occasione di ulteriori controlli, non puo' dal giudice di merito essere considerata automaticamente come causa efficiente esclusiva, sopravenuta all'inadempimento, riguardo al danno alla propria salute psico-fisica che la gestante lamenti per avere avuto la "sorpresa" della condizione patologica del figlio all'esito della gravidanza, occorrendo all'uopo invece accertare in concreto che sul rifiuto non abbia influito il convincimento ingenerato nella gestante dalla prestazione erroneamente eseguita.

Laddove risulti che un medico specialista in ginecologia, cui una gestante si sia rivolta per accertamenti sulle condizioni della gravidanza e

del feto, non abbia adempiuto correttamente la prestazione per non avere prescritto l'amniocentesi ed all'esito della gravidanza il feto nasca con una sindrome che quell'accertamento avrebbe potuto svelare, la mera circostanza che, due mesi dopo quella prestazione, la gestante abbia rifiutato di sottoporsi all'amniocentesi, non elide l'efficacia causale dell' inadempimento quanto alla perdita della chance di conoscere lo stato della gravidanza fin dal momento in cui si e' verificato e,conseguentemente, ove la gestante lamenti di avere subito un danno alla salute psico-fisica, per avere avuto la sorpresa della condizione patologica del figlio solo al termine della gravidanza, la perdita di quella chance dev’essere considerata un parte di quel danno ascrivibile all'inadempimento del medico.